疫情之下的美国医改 废止《平价医疗法案》?

美国联邦最高法院候任大法官埃米·科妮·巴雷特，10月13日出席了国会参议院司法委员会举行的首场提名听证会。听证会上，民主党人的核心观点是，如果巴雷特出任最高法院大法官，奥巴马医改法案即《平价医疗法案》将遭废除，众多美国民众将在新冠肺炎疫情期间失去医保。共和党人则指责民主党人过早对巴雷特的政策主张下定论。

美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家。长期以来，美国的医疗保障体系因覆盖不足、成本高和效率低等问题饱受诟病。奥巴马医改法案是美国自上世纪60年代以来动作最大的一次医疗改革，但特朗普上台后签署的第一份总统行政令，矛头即指向奥巴马医改。不过特朗普政府在新的医改举措方面乏善可陈，替代性的改革方案并未成形。

目前，美国是全球新冠肺炎疫情感染和死亡人数都最多的国家。疫情考验着美国的医疗卫生体系，也使两党的医改争议进一步升温，成为美国大选热门话题之一。

疫情暴露美国医保缺陷

据统计，2019年美国医疗卫生支出高达3.6万亿美元，占GDP的18%，人均医疗支出高达1.1万美元。过去10年，医疗支出年均增长超过4%，远超居民收入增速。但“价高”却未带来“质优”。美国目前人均寿命约为78.5岁，在经合组织(OECD)中排名靠后。抛开人口老龄化、疾病谱变化等影响因素，药品和医疗服务价格的快速提升，是造成美国医疗成本高、效率低的主因，这源于由商业医疗机构主导的市场化医疗体系。

美国并没有建立像大部分欧洲国家那样的全民医疗保险体系，工薪阶层主要依靠雇主为在职员工及其家属购买商业医疗保险，老年人在退休后才可享受联邦医疗保险计划(Medicare)，低收入群体则依靠医疗补助计划(Medicaid)。正因如此，有很大一部分群体被排除在医保之外，如中小企业雇员、自由职业者和贫困者，高昂的成本是造成他们难以参保的主要原因。

奥巴马医改法案出台的主要目标之一就是实现全民医保。法案实施后，中小企业和低收入群体的医保覆盖面有所提升，未参保人数比例从2009年的13.5%下降至2014年的9.8%。但到2020年新冠肺炎疫情暴发前，仍有大量人口未参保。

美国国会预算办公室(CBO)估计，2019年有近3000万美国人没有医保。这些处于“覆盖盲区”的人员主要为低收入者、青年和拉美裔等移民群体，他们工作不稳定，收入较低，疫情期间受到的冲击更大。

许多人因保险不足面临高额的治疗费用，即使是有足够健康保险的人，每年也都必须支付不少的保费。早在疫情之前，美国国内就有研究表明，一半左右参加雇主发起的医疗保险计划的劳动者，因医疗成本高而推迟了个人或家庭成员的疾病治疗计划。

疫情暴发以来，大量工人失业，大量低收入者靠救济生活，医保覆盖面和参保质量进一步下降。据估计，在美国医保体系中，有4400万人虽然参加了医保计划，但由于保险不足，只能享受最基本的医疗服务，难以避开高额的医疗费用。

据美国凯撒家庭基金会(KFF)估算，新冠肺炎患者的平均治疗费用为9763美元(约6.5万元人民币)，如果有并发症，治疗费用会达到20292美元(约13.6万元人民币)。疫情初期，许多疑似感染者出于成本考虑未参加检测，这是造成美国新冠肺炎感染率快速上升的重要原因之一。

后来政府对检测机构提供费用补偿，检测率有所提高，但患者仍面临高额自付费用。例如，虽然许多患者的住院费用得到报销，但出院后的药品和后续康复等支出仍要由个人承担。

在8月份的一项民意调查中，有68%的美国成年人表示，如果个人有感染症状，自付费用高低是其决定是否就医的重要考虑因素。

医改之争有望见分晓

《平价医疗法案》被视为奥巴马执政8年“最重要的内政遗产”，自2010年生效以来争议巨大。特朗普政府一直致力于废除《平价医疗法案》。2017年一上任，特朗普就签署行政令，要求冻结奥巴马医改计划进程。在过去的3年里，他曾多次提出撤销或修改奥巴马医改计划的议案，但均未在国会获得通过，主要原因之一是政府在新的改革计划上并未提出有效的整体性方案。

美国医改问题十分复杂，牵一发而动全身，处于两党斗争漩涡之中，双方相持不下。特朗普政府医改的核心理念是自由市场原则，强调通过市场竞争和税收政策调节，来解决医疗市场的问题。但是医疗领域的市场失效已被多年的实践证明，与经济领域减税降费的效果不同，降低医疗成本由谁来买单，是一道更加困难的选择题。对于两党政治人物来说，既要兼顾医疗保险行业的利益，也不能丢弃来自底层选民的支持，改革主张难以明确。

新冠肺炎疫情在美国的大规模暴发极大地增加了医改的变数。美国国会上半年通过的《家庭优先冠状病毒应对法案》(FFCRA)和《冠状病毒援助、救济与经济安全法》(CARES)，要求各家保险公司和医疗机构免除紧急性的公共检测费用，并通过国会专项拨款为失业人员和低收入者发放补贴。但是，对于因受疫情影响而失业或失去医保的人员，这两项法案仍难以提供保护，对患者高额的自付费用也无能为力。

疫情之下，特朗普政府应对不力，使其改革主张大打折扣;而民主党总统候选人拜登抓住机会，大做文章，重申坚持并扩大奥巴马医改法案的重要性。

奈何人算不如天算，美国自由派大法官金斯伯格9月18日病逝，让特朗普抓到一个突破口。他很快提名保守派法官巴雷特出任联邦最高法院大法官，只待参议院通过。共和党人目前以53对47的议席优势把持参议院，因而美国媒体大多预测巴雷特提名“稳过”。

对此，拜登呼吁参议院在11月3日的美国大选前不要就巴雷特的提名作出决定。拜登指出，巴雷特曾对“最高法院作出的维持奥巴马医改法案的决定不同意”。他说：“在全球疫情肆虐之时，特朗普政府现在再一次要求最高法院裁决整个法案无效。”

在参议院司法委员会就巴雷特被提名最高法院大法官举行的听证会上，多名民主党籍参议员对巴雷特的表现及听证会程序表达不满。理查德·布卢门撒尔认为，共和党方面推动国会批准巴雷特提名的“匆忙”程度“前所未有”，目的仅是“往最高法院填补一名大法官，以便判定总统选举结果、推翻《平价医疗法案》”。

距离美国大选的日期越来越近，最高法院定于11月10日开庭审理特朗普和多个共和党领导的州政府要求废止《平价医疗法案》的诉讼。可以预见，在那之后，美国医改的进一步走向才有望明确。